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FIBROMIALGIA: EJERCICIO Y FISIOTERAPIA

Publicado el Miércoles 26 de Julio de 2017

¿Qué es la fibromialgia?

La fibromialgia (FM en adelante) es una enfermedad crónica que se caracteriza por dolor músculo esquelético generalizado, con una exagerada hipersensibilidad (alodinia e hiperalgesia) en múltiples áreas corporales y puntos predefinidos (tender points), sin alteraciones orgánicas demostrables. Se relaciona con una gran variedad de síntomas, entre los que destacan la fatiga persistente y el sueño no reparador. Además suele coexistir con otros trastornos reumatológicos y psiquiátricos.

La FM es una enfermedad reconocida por todas las organizaciones médicas internacionales y por la OMS desde 1992. Está clasificada con el código M79.7 de la clasificación internacional de las enfermedades (CIE-10) como una enfermedad de reumatismo no articular.

La fibromialgia constituye un problema sanitario con gran prevalencia, teniendo una importante afectación en la calidad de vida de los pacientes. Es un problema frecuente en la práctica clínica, su prevalencia difiere según la población estudiada y oscila entre el 0,7 y el 20 %, afectando mayormente a mujeres, siendo la causa más frecuente de dolor osteomuscular generalizado y crónico. Esto genera un círculo vicioso negativo que paulatinamente afecta todas las áreas de desempeño de la persona incluyendo lo laboral, lo social y familiar.

Mecanismos fisiopatológicos de la Fibromialgia

No se conoce con exactitud la base fisiopatológica de la FM. No obstante, se han identificado diferentes factores que se asocian al riesgo de padecerla, siendo los principale:

- El sexo: la gran mayoría de las personas con FM son mujeres, en una proporción aproximada de 9 mujeres por cada varón.
- La agregación familiar, detectándose una mayor frecuencia de la misma entre los familiares de primer grado.
- La presencia de otros síndromes de dolor regional crónico como la cefalea crónica, dolor lumbar crónico, dolor miofascial, dolor pélvico, colon irritable, etc, con los cuales además existe una coagregación familiar.
- La presencia de estrés emocional significativo. Todavía desconocemos si la presencia de trastornos o acontecimientos emocionales actúan como factores de riesgo, factores precipitantes y/o desencadenantes en el desarrollo o empeoramiento de la FM. El análisis de acontecimientos emocionales traumáticos, y de trastornos emocionales actuales o en antecedentes ha mostrado resultados contradictorios. Esto puede ser debido a problemas metodológicos, tipo de muestra estudiada y su contacto con el sistema sanitario. Entre los escasos estudios que han analizado antecedentes y comorbilidad psiquiátrica en personas con FM procedentes de la comunidad, comparándolas con el resto de la población destaca el estudio de Raphael y cols realizado sobre una muestra de 11.904 personas. Los autores encontraron que el riesgo de presentar Trastorno depresivo mayor actual, era tres veces superior en los pacientes con FM, aunque al analizar la presencia de Depresión mayor entre los antecedentes no se observaron diferencias. En cambio, sí que observaron diferencias en el riesgo de tener antecedentes y/o criterios actuales de padecer Trastornos de ansiedad, Trastornos obsesivo-compulsivos y Trastornos de estrés post-traumático, siendo 5 veces superior en la población con FM. Estos resultados apuntan a que algunos trastornos emocionales pueden ser más frecuentes en las personas con FM antes de la enfermedad y estar relacionados con la presencia de la misma y no solo con la gravedad de los síntomas, el impacto y la consulta médica asociada. En este sentido, la comorbilidad observada en la agregación familiar entre depresión y FM podría también apuntar a algún factor genético común. Por lo tanto, son necesarios estudios de cohortes longitudinales que aclaren el peso de los factores emocionales crónicos como factor de riesgo en esta enfermedad.

Profundizando en los mecanismos fisiopatológicos y en consonancia con la sintomatología y los hallazgos detectados en la exploración física, la nueva tecnología está permitiendo realizar estudios donde se han encontrado diferencias significativas en el procesamiento del dolor entre pacientes con FM y personas sanas, poniendo de manifiesto que la principal alteración detectada en dichos pacientes es una disfunción del sistema nociceptivo, responsable de la detección de amenazas a través de la elaboración y modulación del dolor, la activación de los mecanismos de alerta y estrés y las consiguientes respuestas fisiológicas adaptativas. Este sistema, responsable de la detección de posibles lesiones y del control de las mismas, responde diferencialmente a estímulos psico-físicos de diversa índole (mecánicos, térmicos, eléctricos, auditivos y psicológicos anticipatorios), reaccionando de una forma más rápida y mayor para el mismo nivel de estimulación en pacientes con FM. Estos pacientes detectan de forma correcta los estímulos pero el umbral de estimulación requerido para trasladar un estímulo sensorial a una posible amenaza está significativamente descendido, siendo una de las características principales del proceso neurobiológico en esta enfermedad. El descenso del umbral para el dolor que se produce en estos pacientes es extenso, como se demuestra en diversos estudios del umbral en áreas sensibles y no sensibles.

Estrategias terapéuticas

El tratamiento de la FM es sintomático, ya que no se conoce la etiología. Los tratamientos van encaminados básicamente a disminuir el dolor y la fatiga, a mejorar el sueño y los niveles de actividad, la adaptación y calidad de vida de las y los pacientes, así como a mantener la funcionalidad e incrementar la capacidad de afrontar la enfermedad y mejorar el bienestar psicológico.

Tratamiento rehabilitador y físico

Se han publicado numerosas revisiones que analizan la eficacia de los tratamientos no farmacológicos, todas coinciden en que los programas de ejercicios son la intervención no farmacológica más y mejor estudiada. Para el resto de intervenciones (agentes físicos, terapia manual...) se dispone de menos información y de menor calidad.

Programas de ejercicios físicos

Existe un acuerdo prácticamente unánime en que los programas de ejercicios deben ser una de las recomendaciones básicas en pacientes con FM. Se deben valorar fundamentalmente tres alternativas:

- Ejercicios aeróbicos. Utilizan grandes grupos musculares involucrándolos en movimientos repetidos, con aumento de la frecuencia cardiaca pero sin superar el umbral anaeróbico (hasta 70-85% de la frecuencia cardiaca máxima para la edad). En los pacientes con FM es necesario comenzar con una intensidad de entrenamiento menor (del 60-75% de la frecuencia cardiaca máxima) y una frecuencia mayor, para que una vez adaptados a la práctica de ejercicio pueda incrementarse la intensidad y disminuir la frecuencia. Entre ellos se incluyen ejercicios en carga (caminar, danza) y en descarga (bicicleta, natación...)
- Ejercicios de fortalecimiento muscular. Pretenden mejorar la fuerza, resistencia y potencia muscular realizando contracciones musculares contra determinadas resistencias como bandas elásticas, pesas o el propio peso del paciente.
- Ejercicios de estiramiento o flexibilidad. Su objetivo es mejorar la flexibilidad muscular y de los tejidos blandos.

En cuanto al programa de ejercicios físicos tendremos en cuenta:

Tolerancia. Para que un programa de ejercicios sea eficaz un requisito esencial es que el paciente lo tolere y lo realice. Muchos pacientes temen que el ejercicio empeore los síntomas. Este temor parece justificado. La fatiga muscular rápida y la intolerancia a diversos tipos de ejercicio es un síntoma frecuente en FM. Un análisis de 46 Ensayos Clínicos concluyó que la intensidad inicial debe ser inferior a la recomendada para la población general, ya que si no el número de abandonos es muy alto. Posteriormente debe irse incrementando hasta llegar a un nivel de intensidad moderado.

Adhesión a medio-largo plazo. Es uno de los grandes problemas. Si el paciente con FM deja de realizar los ejercicios o no incrementa su nivel de actividad física, los efectos conseguidos se pierden pronto. Afortunadamente varios estudios sobre ejercicio aeróbico demuestran que es posible conseguir un efecto a medio-largo plazo. Varios autores refieren que la mejoría en varios parámetros de resultado se mantenía a los 6 y 12 meses. El cumplimiento a medio-largo plazo es difícil, pero debe ser un objetivo prioritario y se deben introducir estrategias para facilitarlo. Las posibilidades aumentan cuando médicos y pacientes están de acuerdo con los objetivos, existe una comunicación abierta y se abordan los temores y las expectativas. Poder realizar el ejercicio sin un incremento significativo del dolor aumenta la autoeficacia y las posibilidades de que el paciente continúe realizándolos en el futuro. Hay que intentar que el ejercicio resulte agradable, sea simple y que el paciente lo pueda incorporar en su rutina diaria. Los ejercicios aeróbicos de bajo impacto parecen una de las mejores alternativas. La supervisión inicial por un profesional (fisioterapeuta o educador físico) aumenta el cumplimiento. Los ejercicios en grupo pueden favorecer la interacción social y aumentar la motivación.

Agentes físicos

Desde la fisioterapia el dolor musculo-esquelético generalizado parece un mal candidato para los tratamientos físicos ya que estos, habitualmente, tienen un efecto fundamentalmente local. Para superar esta limitación se han intentado varias estrategias mostrando su eficacia sobre la sintomatología dolorosa como por ejemplo:
- La terapia con Láser permite alcanzar dosis terapéuticas en periodos muy cortos (1-3 minutos) lo que posibilita el tratamiento simultáneo de varios puntos en una sola sesión.
- La técnica de la Punción Seca, asociada a tratamiento convencional, es un método terapéutico de fácil ejecución, bajo coste y demostrada seguridad, que puede ser utilizado en pacientes con Fibromialgia severa, no espondedores a medidas habituales de tratamiento.
- La Eletroterapia con aparatos de corriente eléctrica nerviosa transcutánea (TENS) y algunos modelos de corrientes interferenciales y de aparatos de termoterapia.
- La Magnetoterapia. Para mejorar los síntomas de FM se ha investigado con campos magnéticos estáticos y con campos magnéticos pulsantes de baja frecuencia mostrando un efecto favorable a corto plazo.