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FISIOTERAPIA INVASIVA DEL SíNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL (PUNCIÓN SECA)

Publicado el Miercoles 17 de Mayo de 2017

¿Qué es la fisioterapia invasiva?

La expresión Fisioterapia Invasiva alude al conjunto de técnicas en las que el agente físico empleado para el tratamiento de determinadas patologías se aplica percutáneamente, es decir, atravesando la piel del paciente. El agente físico empleado puede ser únicamente el estímulo mecánico de diferentes tipos de agujas o puede ser la combinación de este estímulo mecánico con la aplicación de algún tipo de corriente eléctrica que pase a través de uno o varios electrodos de aguja. Ejemplos de lo primero son la Punción Seca (PS) y sus diferentes modalidades, y la acupuntura cuando es empleada por un fisioterapeuta en el ejercicio de sus funciones. Como ejemplos de lo segundo se podrían citar la Electroestimulación de los Puntos Gatillo Miofasciales (PGM), el PENS (Percutaneal Electrical Nerve Stimulation), la Electroacupuntura, la Electrolisis Percutánea Intratisular (EPI) y otros tipos de electroestimulación de nervios. La locución Fisioterapia Invasiva fue acuñada por Mayoral del Moral en el año 2001 y desde entonces viene empleándose tanto en la formación de grado, de posgrado y nuevos estudios oficiales de máster universitario como en la producción científica en castellano relacionada con el síndrome de dolor miofascial.


Generalidades sobre el tratamiento fisioterapeútico con punción seca en el síndrome de dolor miofascial.

La Punción Seca (PS) consiste en el empleo del estímulo mecánico de una aguja como agente físico para el tratamiento del síndrome de dolor miofascial (SDM). Se usa el adjetivo ┬źseca┬╗, no sólo por ser fieles al término inglés original (dry needling), sino también para enfatizar el hecho de que no se emplea ningún agente químico y, así, distinguirla inequívocamente de otras técnicas invasivas en las que se infiltra alguna sustancia, como anestésicos locales, agua estéril, suero salino isotónico, antiinflamatorios no esteroideos o toxina botulínica A o B.

El SDM se define como el conjunto de signos y síntomas causados por los Puntos Gatillo Miofasciales (PGM), que incluyen dolor (frecuentemente referido es decir, experimentado fuera de la zona donde se encuentra el PGM responsable), debilidad muscular, restricción de movilidad, descoordinación, fatigabilidad muscular, retardo en la relajación y en la recuperación de los músculos después de su actividad, espasmo muscular observado electromiográficamente en la zona de dolor, alteraciones de los patrones de activación motora, etc. De acuerdo con la teoría etiopatogénica más aceptada en la actualidad, los PGM son pequeñas contracturas musculares causadas por placas motoras disfuncionales.

Las contracturas dan lugar a la aparición de bandas tensas identificables por palpación, por ecografíay por elastografía de resonancia magnética. En el PGM se puede objetivar electromiográficamente la presencia de una actividad eléctrica espontánea anómala, identificable mediante electromiografía de aguja y reconocida como ruido de placa. Algunos autores consideran esta característica electromiográfica el estándar de referencia para el diagnóstico de los PGM, y su prevalencia un claro indicativo de su grado de actividad clínica. En la actualidad, también se pueden objetivar diferencias en el medio bioquímico local entre los PGM y partes sanas del músculo mediante técnicas de electroforesis inmunocapilar y de electrocromatografía capilar, poniéndose de manifiesto en los PGM la existencia de concentraciones más elevadas de múltiples mediadores inflamatorios, neuropéptidos, citocinas y catecolaminas, entre los que se puede citar la bradicinina, el péptido relacionado genéticamente con la calcitonina, la sustancia P, el factor de necrosis tumoral ╬▒, la interleucina-1╬▓, la serotonina y la noradrenalina. Todas estas sustancias son reconocidas causantes de sensibilización periférica por su acción sobre los nociceptores, lo cual justificaría la conocida presencia de hiperalgesia y alodinia en los PGM. También se ha observado la presencia de niveles de pH significativamente más bajos en los PGM que en zonas sanas del músculo.

Se considera que el tratamiento del SDM ha de constar de dos fases. Una primera fase en la que se intenta controlar el dolor, centrada fundamentalmente en la eliminación de los PGM, y una segunda fase en la que se intentan eliminar todos aquellos factores etiológicos y perpetuadores de los PGM responsables de la sintomatología del paciente. Estos factores pueden ser de muy variada índole y requerir la participación de diferentes profesionales sanitarios para su adecuada identificación y corrección. Obviamente, el uso de la PS se encuadra principalmente en la primera fase del tratamiento del SDM, es decir, en la fase en la que se intentan eliminar los PGM causantes de los síntomas del paciente. Existen diferentes técnicas de PS en el tratamiento de los PGM, para lo cual constituye uno de los procedimientos más eficaces, en especial cuando se combina con otras técnicas fisioterápicas que puedan propiciar un mejor aprovechamiento de sus efectos, completando su acción y previniendo recurrencias. Las técnicas de PS pueden clasificarse atendiendo a diferentes criterios, aunque la clasificación más habitual se hace en función de que la aguja alcance o no al PGM. Se habla entonces de técnicas de PS superficial cuando la aguja se queda en los tejidos suprayacentes al PGM, o de técnicas de PS profunda cuando la aguja atraviesa el PGM. Ejemplos de la primera son la técnica de Fu y la técnica de Baldry. Ejemplos de la segunda son la técnica de entrada y salida rápidas de Hong o diferentes manipulaciones de la aguja más o menos agresivas en función de los objetivos.

Efectividad terapeútica de la punción seca

Para que una técnica invasiva pueda ser efectiva en el tratamiento de los PGM se hace imprescindible un profundo conocimiento de la anatomía y de su identificación palpatoria, así como una exquisita habilidad en la identificación del PGM. La precisión en el uso de la PS resulta esencial para su eficacia y el PGM ha de ser localizado con exactitud antes de proceder a su punción, especialmente en las técnicas de punción profunda. Esto quiere decir que el fisioterapeuta que utilice la punción, además de estar familiarizado con el uso de las agujas y con su correcto manejo para el tratamiento del SDM, ha de ser capaz de visualizar tridimensionalmente el PGM antes de intentar atravesarlo, haciéndose una idea de su ubicación para conseguir la mayor precisión posible con el uso de la aguja. De otra manera, la PS se convierte en un procedimiento aleatorio con unos resultados impredecibles.

Diversos trabajos de diferentes autores demuestran una efectividad clínica equivalente cuando se compara la infiltración con la PS, lo cual permite extrapolar los resultados obtenidos con aquélla a los conseguidos con ésta. Dada la similar efectividad clínica y las menores posibilidades de complicaciones relacionadas con la inyección de las diversas sustancias empleadas en las infiltraciones, así como el menor traumatismo tisular causado por las agujas filiformes habitualmente empleadas en la PS, diferentes autores recomiendan preferentemente el uso de la PS frente a la infiltración en el tratamiento de los PGM. En un reciente documento de consenso sobre el uso de la toxina botulínica A en el tratamiento de los PGM, elaborado por reconocidas autoridades médicas tanto en el diagnóstico del SDM como en su tratamiento, se afirma que la toxina botulínica A es una herramienta eficaz para el tratamiento de los PGM, pero que sólo debería usarse en pacientes con un SDM crónico confirmado en el que se haya comprobado que no responde a un tratamiento de fisioterapia que incluya la PS, ni al tratamiento farmacológico oral. A pesar de que serían necesarios muchos más, cada vez existe una mayor cantidad de estudios que utilizan exclusivamente la PS para el tratamiento de diversas afecciones, constatándose sus buenos resultados. Por ejemplo, la PS se ha empleado con éxito en el tratamiento de:

- Dolor miofascial de hombro.
- Dolor de hombro en hemiparesias .
- Síndrome subacromial crónico (impingement).
- Braquialgias causadas por PGM en el músculo infraespinoso.
- Alteraciones de los patrones de activación motora del hombro.
- Dolor lumbar.
- Radiculopatías cervicales y lumbares.
- Dolor cervical crónico causado por el síndrome de latigazo cervical.
- Dolor cervical concomitante con sensación de dificultad respiratoria.
- Dolor miofascial torácico postquirúrgico crónico.
- Dolor miofascial crónico de rodilla.
- Dolor anterior idiopático de rodilla.
- Dolor crónico en pacientes con artrodesis de pie.
- Dolor y disfunción de la articulación temporomandibular.
- Dolor miofascial crónico en diferentes localizaciones.
- Dolor postherpético.
- Migrañas.
- Cefaleas tensionales
- Cefaleas crónicas.
- Espasticidad en tetraplejias incompletas y en parálisis cerebral infantil.

Como confirmación de que la PS es eficaz en la eliminación de los PGM, existen estudios que demuestran que la técnica es capaz de inhibir el ruido de placa en las zonas tratadas. Como ya se ha comentado más arriba, la presencia de ruido de placa y su prevalencia son consideradas datos objetivos de la existencia del PGM y de su grado de irritabilidad, respectivamente. Mediante técnicas de microanálisis se ha comprobado como la PS causa la inmediata reducción de la concentración de las sustancias sensibilizantes existentes en la zona del PGM, lo cual podría explicar sus frecuentemente inmediatos efectos en la reducción del dolor. Dada la eficacia de la PS en la eliminación de los PGM, su uso podría extenderse a cualquier cuadro clínico en el que se sabe de la importante contribución de aquéllos, como en los casos de epicondilalgia lateral, capsulitis adhesiva, síndrome del desfiladero torácico, mareos, tinnitus, tendinopatías, ciáticas, dolores de pierna y/o pie, atrapamientos nervioso, cicatrices quirúrgicas , etc.